Data …………………………………………………………….

oznaczenie świadczeniodawcy *)	

INFORMACJA DLA LEKARZA KIERUJĄCEGO/POZ

Dane osobowe świadczeniobiorcy

(Nazwisko)
																																			
(Imię) 							(Nr ewidencyjny PESEL)

Ostateczne rozpoznanie: 
(wg ICD-10)
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...

Opis udzielonego świadczenia (obejmuje wykonane badania, sposób leczenia)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Wytyczne dotyczące dalszego postępowania medycznego **): 

1.wymaga dalszego leczenia w poradni specjalistycznej (dotyczy kontynuacji leczenia w dotychczasowej poradni lub innej)
……….……………………..……….(specjalność)
2.nie wymaga aktualnie leczenia w poradni specjalistycznej (dotyczy zakończenia leczenia specjalistycznego lub skierowania do POZ celem kontynuacji opieki)
………………………….………..….(specjalność)
3.wydano skierowanie na hospitalizację

Wskazówki dla lekarza kierującego:

1. w zakresie diagnostyki..........................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

2. w zakresie farmakoterapii (w tym środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego)
……………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. inne (w tym wyroby medyczne oraz wizyty kontrolne)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
*) pieczęć lub nadruk lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP, REGON, kod i nazwa komórki organizacyjnej, telefon, numer umowy z NFZ
**) potrzebne zakreślić						……………………………………………………………...
Data, nadruk lub pieczątka zawierająca imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu wystawiającego oraz jego podpis